Диагностика и терапия. Терапия почечных камней

Исследование метода мини-ЧНЛ на 440 пациентах

Как правило терапия мочевых камней осуществляется при помощи консервативных методов: известно, что конкременты мочеточника, размером до 4 мм, могут выходить спонтанно. Интервенционная терапия охватывает экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию и эндоурологические методы лечения, как семиригидная и гибкая уретерореноскопия. Дальнейшим шагом развития чрескожной эндоскопической операционной техники – чрескожной нефролитолапаксии (ЧНЛ) – является мини-ЧНЛ, которая успешно применяется на практике.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) на сегодняшний день, прежде всего, выполняется детям, а также рекомендуется при существовании маленьких камней в почках. Всё чаще терапия мочекаменной болезни выполняется с помощью эндоскопических методов. Терапия конкрементов мочеточника – если нет вероятности их спонтанного выхода – осуществляется при помощи семиригидной уретерореноскопии.

Рис. 1: Камень в почечной лоханке при выполнении мини-ЧНЛ с использованием гольмиевого лазера и вспомогательного освещения.

Наряду с ЧНЛ в нашей клинике также выполняется семиригидная и гибкая уретерореноскопия (RIRS). Согласно нашему опыту RIRS является эффективным методом терапии почечных камней размером до 10 мм. При терапии больших камней, как правило, в большинстве случаев увеличивается длительность операции и требуется несколько сеансов эндоскопического лечения. Очень важно за 2-3 недели до выполнения первой RIRS установить пациенту двойной-J-катетер, чтобы предотвратить возникновение поздних осложнений в виде стеноза мочеточника.

Специализация нашей клиники - это мини-ЧНЛ (см. рис. 1). Преимуществом данного чрескожного, эндоскопического метода терапии является незначительная травматизация почки, достигаемая благодаря минимальной толщине используемых инструментов, а с точки зрения принципа действия - система низкого давления: из-за эффекта Бернулли исчезает риск водной интоксикации. Восхищает новый принцип выполнения процедуры, при котором стержень и оптика не зафиксированы друг с другом. После лазерной литотрипсии и выведения оптики фрагменты камней просто вымываются из стержня. Специальные щипцы и корзина для их приема больше не нужны! Мы используем новейший чрескожный мини-нефроскоп фирмы Karl Storz размеров S, M и L.

Пункция чашечно-лоханочной системы осуществляется под ультразвуковым и радиологическим контролем. Литотрипсия (дробление) почечных камней выполняется при помощи гольмиевого лазера. В нашей клинике послеоперационная нефростомия осуществляется с помощью специального нефростомического баллонного катетера (10-Ch). В среднем стационарное пребывание составляет около 3 – 5 дней.

Статистические наблюдения

Рис. 2: Мини-ЧНЛ с нефростомическими катетерами в нижней и средней группе почечных чашек и проволокой Лундерквиста в верхней группе чашек с двумя большими конкрементами. В почечной лоханке установлен баллонный уретральный катетер.

С июля 2010 г. по декабрь 2015 процедуру мини-ЧНЛ в нашей клинике выполнили 440 пациентам в возрасте от 14 до 83 лет. Размер камней составлял от 0,5 см до так называемых коралловидных каменей, средний размер составил 3,1 см. В 27-ми случаях нефростомию выполнили через несколько специальных каналов (см. рис. 2). Среднее время операции составило 62 мин. В 23-х случаях DJ-катетер был установлен антеградно. 25-ти пациентам потребовалась плановая вторичная эндоскопическая ревизия. Более 94% пациентов нашей клиники удалось избавиться от мочекаменной болезни навсегда. Трое пациентов перенесли трансфузионнозависимое кровотечение, которое было устранено при помощи инвазивной, селективной, радиологической эмболизации.

Заключение

Мини-ЧНЛ — это безопасный и эффективный метод терапии почечных камней. При этом ключевым аспектом является правильное положение нефростомического канала. Благодаря преимуществу использования системы низкого давления и эффекта Бернулли мини-ЧНЛ всё чаще заменяет традиционную чрескожную нефролитолапаксию. При выполнении данной процедуры опытным специалистом частота возникновения осложнений минимальна. Благодаря применению тончайших инструментов (размер S, 12 Сh) мини-ЧНЛ является целесообразной альтернативой гибкой уретерореноскопии.

Главный врач
Центр терапии мочекаменной болезни Мюнхен
Урологическая клиника Мюнхен-Планегг
kaspin@ukmp.de